Bevacizumab, ranibizumab (e dintorni)…
Lo “scarmazzo” continua, in Europa
di Antonio Clavenna

Il 9 febbraio scorso le federazioni europee dell’industria farmaceutica (EFPIA), delle industrie biotecnologiche (EuropaBio), e degli imprenditori farmaceutici (EUCOPE) hanno presentato una denuncia alla Commissione Europea contro l’Italia, rea di aver approvato un provvedimento legislativo che, per ragioni puramente economiche, promuove l’uso dei medicinali per indicazioni non approvate dall’autorizzazione all’uso in commercio. Pertanto, stando alla denuncia, la legislazione italiana violerebbe e minerebbe il sistema europeo dell’autorizzazione alla commercializzazione dei medicinali.  Secondo le aziende, questo provvedimento “sarebbe guidato solo da considerazioni economiche che non dovrebbero mai prevalere sulla tutela della salute pubblica”.

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6 pensieri su “Bevacizumab, ranibizumab (e dintorni)…
Lo “scarmazzo” continua, in Europa
di Antonio Clavenna

  1. gianluigi

    La denuncia era già stata preannunciata l’anno scorso e, prendendo a presto la terminologia giuridica, si potrebbe definire come un “atto dovuto”.
    Personalmente sono pronto a scommettere che chi ha inserito la frase sotto accusa (“Anche se sussista altra alternativa terapeutica nell’ambito dei medicinali autorizzati …”) non volesse attaccare la proprietà industriale ma fosse in realtà solo preoccupato di “mettere una pezza” all’imbarazzante caso di uno sperpero di danaro pubblico. Sono anche pronto a rilanciare la scommessa sostenendo che sarà difficile un secondo caso, vista la prudenza dell’Agenzia del farmaco.
    Comunque, preterintenzionale o volontario, è un colpo basso al monopolio dei farmaci, on- o off-label che sia. La Francia si starebbe allineando alle posizioni italiane e si corre il rischio di un fenomeno a cascata con preoccupanti conseguenze sulla politica degli alti prezzi (Sofosbuvir docet) e dei profitti perseguita dai Big Pharma. Effetto farfalla?

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  2. Aristarco

    Clavenna dice il falso. Senza vergogna.
    Clavenna scrive:
    “Il paradosso, […] , è che per anni le aziende farmaceutiche hanno promosso l’uso off label dei medicinali per estenderne l’uso anche in assenza di adeguate evidenze di efficacia”

    Clavenna dice il falso.

    Clavenna – se avesse voluto scrivere la verità – avrebbe dovuto scrivere:

    […] per anni le aziende farmaceutiche hanno ardentemente desiderato di promuovere l’uso off label dei medicinali per estenderne l’uso anche in assenza di adeguate evidenze di efficacia, e aumentare i fatturati. Ma le aziende farmaceutiche non hanno potuto farlo, perché avrebbero infranto la legge [ci sono stati dei casi, in cui le aziende hanno infranto la legge, ma – quando scoperte – sono state pesantemente punite]”

    Clavenna continua con una domanda retorica.

    Quindi la promozione dell’uso off label non violerebbe le leggi europee e non minerebbe la tutela della salute pubblica quando fatta dall’industria, mentre esporrebbe a rischi i pazienti quando valutata dall’autorità regolatoria sulla base delle evidenze disponibili e dell’interesse pubblico?

    In realtà, la domanda retorica di Clavenna dovrebbe essere capovolta e così correttamente proposta:
    Quindi l’uso off label non violerebbe le leggi europee e non minerebbe la tutela della salute pubblica quando fatta dall’Antitrust (noto organismo di altissima autorevolezza medico-scientifica), mentre esporrebbe a rischi i pazienti quando valutata dalla classe medica sulla base delle evidenze disponibili e del paziente?

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  3. antoclave

    Il fatto che alcune aziende farmaceutiche siano state punite con ingenti multe (31 casi negli Stati Uniti) per avere promosso la prescrizione off label dei medicinali è indice di come non si trattasse solo di ardenti desideri. Non credo proprio che la legge degli Stati Uniti punisca le pulsioni impure.
    Tra le tanti possibili referenze sulla promozione dell’uso off label dei medicinali mi permetto di suggerire la lettura dell’articolo di Kesselheim, Mello, Studdert “Strategies and practices in off-label marketing of pharmaceuticals: a retrospective analysis of whistleblower complaints”. PLoS Med. 2011 Apr;8(4):e1000431.

    Cito inoltre, solo come esempio, dal comunicato del Dipartimento di Giustizia americano che annuncia l’accordo raggiunto con Warner Lambert che ha patteggiato il pagamento di 340 milioni di dollari per chiudere i procedimenti penali e civili riguardanti la promozione dell’uso off label del farmaco Neurontin:
    “…Warner-Lambert promoted Neurontin even when scientific studies had shown it was not effective. For example, the company promoted Neurontin as effective for use as the sole drug (monotherapy) for epileptic seizures, even after solo use had been specifically rejected by the FDA. Similarly, the pharmaceutical company falsely promoted Neurontin as effective for treating bipolar disease, even when a scientific study demonstrated that a placebo worked as well or better than the drug…”

    Non mi sembra dunque di aver dichiarato il falso.

    Nella seconda parte il signor (dottor?) Aristarco fa un po’ di confusione. La decisione sulla rimborsabilità di un farmaco prescritto in modo off label in presenza di un’alternativa autorizzata spetta alla Commissione Tecnico Scientifica (CTS) dell’Agenzia Italiana del Farmaco. La stessa CTS è chiamata a esprimersi sull’autorizzazione all’immissione in commercio dei medicinali. Mi sembra quindi l’organo titolato, competente e autorevole per esprimersi.
    Nella sua sentenza l’Antitrust non entra nel merito della rimborsabilità del bevacizumab, si limita a sanzionare l’illecito accordo tra Roche e Novartis volto a ostacolare l’impiego di bevacizumab al posto di ranibizumab per la degenerazione maculare senile.

    Infine, come forse il signor (dottor?) Aristarco sa, la legge italiana non vieta ai medici la prescrizione off label dei medicinali, in mancanza di alternativa, se basata su evidenze documentate di efficacia e sicurezza e con consenso informato dell’interessato.

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  4. Aristarco

    Caro Antoclave,

    Innanzitutto, La ringrazio per l’attenzione e per la inaspettata replica.

    E mi scusi per un tono un po’ troppo acido del mio intervento.

    D’altra parte, però, non può, caro Antoclave, scrivere che “per anni le aziende farmaceutiche hanno promosso l’uso off label dei medicinali”.

    Lei non può scrivere che per anni le aziende farmaceutiche – in Italia come in USA – si sono impunemente fatte beffe della legge, promuovendo illegalmente l’uso off label dei medicinali.

    Attribuire a tutte le aziende farmaceutiche un comportamento ILLEGALE, rappresenta un comportamento infangante che non Le fa onore.

    Poi è chiaro che, rispetto a una foresta che cresce, fa più rumore un albero che crolla.

    Poi è chiaro che, rispetto alle tante realtà industriali rispettose della legge, facciano più rumore le relativamente poche condanne.

    E con questo, ovviamente, voglio ribadire che mi guardo bene dal sostenere che non vi siano casi di mele marce. Casi che è giusto che vengano sanzionati. E in modo salato. E in modo che sia realmente dissuasivo.

    Però, se è grave infrangere l’off-label, lo deve essere sempre.

    Non è accettabile, IMHO, che lo Stato infranga le regole che Lui stesso ha stabilito.

    Se lo spirito della Legge 94/98 (chiamata anche “Legge Di Bella”, ma che potrebbe essere chiamata anche legge dell’off-label) fa riferimento a una volontà di tutela del paziente, non è accettabile che lo Stato scavalchi impunemente la regola che considera essenziale.

    In questo modo, lo Stato sembra atteggiarsi al bullo del quartierino, che fissa le regole, che poi però subito infrange, appena gli torna comodo.

    Cordialità

    Aristarco

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  5. antoclave

    Rispetto alla precedente normativa, la legge 79 del 16 maggio 2014, che ha suscitato le ire delle aziende, si limita a prevedere la possibilità per l’Agenzia Italiana del Farmaco di inserire nell’elenco dei farmaci off label erogati a carico del Servizio Sanitario Nazionale anche principi attivi per cui è disponibile un’alternativa terapeutica nell’ambito dei medicinali autorizzati.
    Non modifica i criteri richiesti per l’inserimento nell’elenco della legge 648/96, inserimento che – come già chiarito – viene deciso dalla Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA, la stessa chiamata a valutare le autorizzazioni in commercio dei farmaci. Nè modifica in alcun modo la legge 94/98.

    Va, inoltre, sottolineato come la prescrizione dei farmaci che appartengono all’elenco della 648/96 prevede la stesura di un piano terapeutico e il monitoraggio clinico e degli eventi avversi che non è richiesto in caso di prescrizioni off label non erogate a carico del SSN (nè tantomeno è richiesto per la maggior parte delle prescrizioni di farmaci autorizzati). Da questo punto di vista chi riceve il trattamento è, quantomeno sulla carta, maggiormente tutelato.

    Difficile comprendere quindi in che modo la “nuova” legge venga meno al principio di tutela del paziente.
    Rimanendo nell’esempio del bevacizumab, i rischi della terapia sono differenti se a pagare è il SSN o il paziente di tasca propria?

    Infine, che 31 casi di patteggiamento negli Stati Uniti per promozione dell’uso off label dei medicinali nel periodo 2004-2014, che hanno coinvolto alcune tra le maggiori aziende farmaceutiche, siano relativamente pochi o tanti è questione di punti di vista.

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  6. Laura

    La possibilità di erogare a carico del Servizio Sanitario Nazionale dei medicinali utilizzati off label anche quando per la stessa indicazione è disponibile un’alternativa autorizzata (prevista dal Decreto Legge 20 marzo 2014, n. 36 ) non consente solo un possibile contenimento della spesa, ma potrebbe garantire ai pazienti l’accesso a farmaci di maggiore efficacia.

    Cito un caso emblematico: fino a un anno fa in Italia nessun medicinale era autorizzato per il trattamento della sindrome da iperattività e deficit di attenzione (ADHD) nell’adulto, nonostante la disponibilità di evidenza scientifiche di efficacia e sicurezza dei farmaci commercializzati in Italia (metilfenidato e atomoxetina). Tra i due medicinali, il metilfenidato è quello considerato di scelta dalle linee guida internazionali, e coerentemente con queste è quello maggiormente prescritto in età pediatrica.

    Nel gennaio 2014 è stata perciò presentata all’AIFA da parte dell’IRCCS – Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, in seguito alle sollecitazioni di genitori e pazienti, una richiesta di inserimento di questi due farmaci nell’elenco della legge 648/96. La Commissione Tecnico Scientifica (CTS) dell’AIFA aveva inizialmente rigettato la possibilità di inserire il metilfenidato, in quanto l’azienda produttrice dell’atomoxetina aveva richiesto l’estensione dell’indicazione all’adulto.

    Successivamente, alla luce delle modifiche apportate dal DL del 20 marzo 2014, la CTS nella riunione del 21-23 luglio ha fornito parere favorevole.
    L’esclusione del metilfenidato dalla rimborsabilità avrebbe costretto gli adolescenti già in trattamento con questo farmaco a dover modificare la terapia, sostituendola con un farmaco ritenuto di seconda scelta.

    Il fatto che l’erogazione dei farmaci a carico del SSN possa essere valutata dall’agenzia regolatoria sulla base delle evidenze di efficacia e sicurezza, e non determinata esclusivamente dalla volontà dell’azienda produttrice di registrare i medicinali per determinate indicazioni o popolazioni, può garantire ai pazienti l’accesso alle terapie più “appropriate” ed è quindi indice di tutela del diritto alla salute.

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